[건강보험 비급여 의료비 규제를 위한 법제도 방안]

 

민간의료보험 팽창 막을 법제도 시급

시장주의 보험업법․상법 대신 의료공공성 담은 의료비보험 제정 제안

 

 

우리나라에서 민간의료보험은 건강보험의 부족한 보장성을 보완하는 보충적 보험의 성격을 지니고 있다. 하지만 근래 실손형 보험이 늘면서 건강보험의 발전을 억제하는 경쟁적 보험으로 급성장하고 있다. 2008년 민간의료보험 시장은 보험료수입에서 볼 때, 생보업계, 손보업계를 합하여 약 12조원으로 추정되는데, 이는 같은해 국민건강보험의 보험료 수입액 25조원의 절반에 가까운 금액이다. 이는 공적 건강보험을 중심으로 보건의료체제를 개혁해야할 한국사회에 큰 위협이 아닐 수 없다.

이에 보고서는 공적 건강보험의 시각에서 민간의료보험을 규제해야 한다고 제안한다. 지금까지 민간의료보험은 보험업법, 상법 등 시장주의 입장에서 다루어져 보험자본의 이해를 반영해 왔다는 게 보고서의 평가이다. 보고서는 ‘(가칭)건강보험 비급여 의료비 보험에 관한 법률’을 제정해, 민간의료보험의 영업대상을 국민건강보험이 미치지 못하는 비급여서비스로 엄격히 제한하고, 의료비보험감독위원회를 설치해 보험상품의 개발과 판매, 계약, 보험금 지급 등을 감독해야 한다고 주장한다.

나아가 건강보험의 보장성을 조속히 확대해 민간의료보험의 존재 기반을 점차적으로 축소해 나가야 한다고 역설한다. 이를 위해 건강보험 재정확대를 위한 획기적인 노력이 필요하고, 사용자 책임 몫 증가, 정부 국고지원 확대를 이끌 수 있는 건강보험료 인상도 가입자들이 적극적으로 논의할 필요가 있다고 제안한다.

 

< 보 고 서 요 약>

 

1. 연구 목적

 

○ 민간의료보험은 국민건강보험이 지닌 본인부담금에 대비하는 보충적 보험의 성격을 지님. 2008년부터 생명보험회사들이 실손형 민간의료보험 시장에 참여하면서 민간의료보험 시장이 크게 늘어나고 있음.

○ 민간의료보험은 시장이 커짐에 따라 기존 보충형 역할을 넘어 공적 건강보험의 발전을 억제할 가능성 높음. 특히 실손형 민간의료보험은 본인부담금을 둘러싸고 건강보험과 상충관계를 가지게 됨.

○ 나아가 민간의료보험은 자신이 지급해야할 실손 보장 범위를 심사하기 위하여 진료정보 접근권을 요구할 것이며, 심사기구를 포함해 보다 체계적인 조직을 갖추어나갈 것으로 예상됨.

○ 결국 현재와 같은 추세로 민간의료보험이 확대될 경우 건강보험의 보장성 강화는 중대한 장벽에 부딪힐 것으로 예상됨. 따라서 공적 건강보험의 발전을 위해서는 실손형 민간의료보험을 비롯하여 민간의료보험을 규제하는 일이 시급. 이에 이 연구는 민간의료보험의 위상, 역할을 분명히 제한하고 이를 위한 법제도 방안을 모색함.

 

2. 민간의료보험의 현황과 동향

 

○ 2008년 민간의료보험 시장은 보험료수입에서 볼 때, 생보업계, 손보업계를 합하여 약 12조원으로 추정됨. 2008년 국민건강보험의 보험료 수입액이 25조원이었다는 점을 감안한다면 절반에 가까운 정도.

○ 이를 정액형보험과 실손형보험으로 구분해 보면 정액형보험이 약 9조 5천억원, 실손형보험 2조 5천억원. 아직까지는 정액형보험이 약 3.8배에 이름. 하지만 2003년 이후 실손형보험 시장이 정액형보험 시장보다 1.8배 정도 빠르게 증가하고 있음. 실손형시장은 2009년 이후에도 매우 급성장할 것으로 예상됨.

○ 이명박 정부는 보험업법, 상법 등 보험관련 법률의 개정을 추진하고 있음. 양 법안은 현재 국회 심의 중에 있고, 이외에도 무려 13개의 보험업법 개정안이 국회에 제출되어 있음. 이 법안들의 주요 내용은 보험상품 개발 및 심사 절차 완화, 자산운용 규제 완화, 겸업업무 확대, 개인질병정보 접근 등 보험회사의 이해를 대변하는 것으로 이루어짐. 민간의료보험을 적절히 규제해야하는 방향과 거꾸로 가고 있음.

○ 현재 민간의료보험의 확대와 함께 보험소비자 피해도 심각. 특히 홈쇼핑, 텔레마케팅 등 보험판매에 적합지 않은 판매방식이 확대됨에 따라 설명의무 위반, 계약서 교부 위반, 부적합 상품 판매 등 불완전판매 발생. 과장 및 허위성 광고, 보험소비자 상대 소송 남발 등도 존재.

 

3. 민간의료보험 규제를 위한 ‘의료비보험에 관한 법률’ 주요 내용

 

○ 이 법은 민간의료보험을 대상으로 하지만 건강보험이라는 공적 보건의료체계와 밀접한 연관성을 지니고 있다는 점을 강조함. 이에 법률의 명칭은 ‘(가칭)건강보험 비급여 의료비 보험에 관한 법률’로 정함. ‘의료비보험’이라는 표현은 외국에서 사용하고 있는 ‘Medical Expense Insurance’를 직역한 표현.

○ 민간의료보험 규제 법률의 대상은 국민건강보험이 보장하는 보험급여 범위 이외 질병, 상해, 간병, 요양에 관한 급여를 보장하는 보험상품 및 보험사업자에 적용.

○ 의료비보험은 기본적으로 국민건강보험에서 제공하는 급여서비스를 중첩하여 제공하지 않도록 함. 이를 위해 의료비보험은 [국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙]에 의거한 ‘비급여 대상’으로 한정. 그러나 ‘한시적 비급여 대상’은 의료비보험의 급여대상이 될 수 없으며, 그 외에도 보건복지가족부령에 의하여 의료비보험의 급여 대상을 제한할 수 있음.

○ 의료비보험 상품 및 이를 판매하는 보험사업자에 대한 관리, 감독 업무를 수행하기 위해 의료비보험감독위원회를 설치함. 보험업 일반 및 금융적 관리는 금융감독위원회와 금융위원회가 담당하며, 의료비보험감독위원회는 보험상품의 개발과 판매, 계약, 보험금 지급 등과 관련한 관리 및 감독 업무를 수행함.

○ 의료비보험 상품을 판매할 의향이 있는 사업자는 ‘등록제’로 운영하고, 상품은 ‘허가제’로 운영함. 이때 의료비보험 상품의 범위는 ‘주계약’이나 ‘특약’ 모두에 해당되며, 질병, 간병, 상해, 요양 관련 상품 모두임. 의료비보험감독위원회는 보험사업자가 관련 법률을 위반하거나 상품상 하자가 발견될 경우 해당 상품의 허가를 취소할 수 있음.

○ 의료비보험감독위원회는 상품의 표준화와 표준약관을 고시하며 상품의 비교공시를 통해 보험가입자들에게 필요한 정보를 제공하도록 함. 또한 가입자의 보호를 위하여 다음과 같은 내용을 명시함.

- 보험가입자는 성, 연령, 질병, 장애 등을 이유로 보험 가입자격을 제한할 수 없음.

- 보험사업자는 가입자가 가입기간 연장을 원할 경우 거부할 수 없음.

- 가입자의 고지의무는 존속하되, 단체가입일 경우 예외로 하며, 가입자의 건강상태를 측정하기 위한 표준건강검진은 허용.

- 보험가입자가 계약 내용을 요구할 경우 보험사업자가 거부할 수 없음.

- 보험사업자의 가입유도를 금지.

- 보험사업자가 특정 의료기관과 선택적으로 계약할 수 없음.

- 가입자가 고의로 중대한 고지의무를 위반하는 경우를 제외하고는 보험사업자는 의료비보험의 계약을 강제로 해지할 수 없음.

○ 보험료 산정은 집단보험료율에 기초하도록 하며 추가적으로 개인의 위험을 측정하여 보험료 산정에 반영하는 것을 금지함. 이상과 같은 보험가입자 보호조치를 수행하기 위하여 보험사업자의 위험을 분산하고 안정적 운영을 위하여 ‘보험재정안정화사업’을 실시함. 이는 보험사업자에게 운영의 안정을 제공하면서 공공적 역할을 수행하도록 하기 위한 필수적 조치임.

○ 의료비보험의 급여범위는 2년마다 갱신하도록 하며, 이에 따라 보험료도 재산정됨. 보험사업자는 보험가입자에 대하여 보험급여를 차등지급할 수 없으나, 고위험군 보험가입자에게 발생한 보험사고에 대해서는 계약체결 3개월 초과한 날부터 보험급여를 실시하도록 함.

○ 보험사업자는 의료비보험의 보험금액을 보험료 수입액의 일정율 이상으로 하도록 의무화함. 이와 같은 보험금 지급율 하한은 의료비보험 감독위원회에서 검토하여 결정함.

○ 실손민간의료보험에 대해서는 독자적인 심사기구를 설치하지 않으며, 건강보험심사평가원에 의뢰하도록 함.

○ 민간의료보험에 대하여 과세함. 민간의료보험의 확대는 보험가입자 중심의 의료이용 확대로 건강보험 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어질 수 있음. 이에 민간의료보험 가입자의 사회적 책임과 의료이용 불평등 해소를 위한 재원 마련을 위해 일정한 과세 추진.

 

4. 민간의료보험 규제와 국민건강보험 강화

 

○ 민간의료보험과 건강보험이 모두 개인의 질병비용 위험을 분산하는 보험이지만, 급여가 제공되는 원리는 상이함. 민간의료보험은 보험급여 수준이 가입자가 낸 보험료 크기와 비례함. 반면에 건강보험은 보험료 크기는 소득에 비례하고, 급여 수준은 질병에 따라 정해짐. 민간의료보험은 시장임금, 건강보험은 사회임금에 해당.

○ 시장임금에서 적용되는 원리는 ‘비례(등가) 교환’. 민간의료보험에서 보듯이, 시장임금에선 기여분과 급여액이 비례. 반면 사회임금은 기여분과 급여가 비례하지 않는 ‘부등가 교환’에 뿌리를 둠. 이 부등가교환은 시장에서 존재하는 차별이나 격차를 완화하는 부등가교환이기에 사회연대적 부등가교환으로 이해될 수 있음. 결국 사회임금의 주요한 형태 중 하나인 건강보험은 사회연대적 급여로 평가될 수 있음.

○ 현재 건강보험이 보장성이 불충분하고 이미 보충형 민간의료보험이 존재하고 있는 현실에서 기존의 민간의료보험을 부정할 수 없음. 하지만 민간의료보험은 건강보험의 보장성을 제한적으로 보충하는 과도적인 것으로, 이후 건강보험의 보장성이 늘어날 경우 단계적으로 축소되어야 하는 제도임.

○ 이후 민간의료보험이 더 확대되지 못하도록 규제하고 대신 건강보험의 보장성을 조속히 확대해 민간의료보험의 존재 기반을 점차적으로 없애 나가야 함. 비록 건강보험의 급여진료에도 일부 본인부담이 존재하지만 점차 본인부담 비율을 낮출 수 있도록 건강보험 개혁이 수반되어야 함. 무상의료는 공짜의료가 아니라 진료 후 지불하는 본인부담금의 제로화를 의미. 이를 위해선 건강보험 재정확대를 위한 노력이 필요하고, 사용자 책임 몫 증가, 정부 국고지원 확대를 이끌 수 있는 건강보험료 인상도 적극적으로 논의할 필요가 있음.

 

--> 연구보고서 화일 첨부 <끝>