노인장기요양보험 1년 평가: '시장화'비판과 제도정착을 위한 과제

 

노인장기요양보험은 노인의 장기요양에 대한 욕구를 ‘사회적 필요’로 합의하여 국가의 사회보장제도의 기틀 내로 제도화했다는 역사적인 의미를 가진다. 그러므로 장기요양서비스 체계 구축에 있어 일반 시장과는 다른 공적인 제도의 특성을 가져야만 한다.

그러나 정부는 사회보험을 통해 형성된 재정의 공공성만을 달성했을 뿐 서비스 체계구축에서는 요양서비스의 공적 기능 확보에 실패하였다. 이전까지 사회복지서비스는 비영리 민간기관을 중심으로 제공되었으나, 노인장기요양보험제도의 시행과 더불어 영리를 추구하는 민간기관까지 서비스 공급주체로 인정받게 되었다. 정부는 자유로운 민간 경쟁의 촉발로 서비스의 질이 향상될 것이라고 제도 도입초기부터 주장해왔으나 현실은 그렇지 못했다.

장기요양 서비스 수요에 상응하는 공적 인프라 공급계획은 애초에 고려되지 않았고, 요양기관 신고제로 인해 전국에 장기요양기관은 우후죽순으로 생겨났다. 이로 인해 서비스 수요보다 훨씬 많은 요양기관과 요양보호인력이 공급되었고 그 결과 요양기관의 기관 운영 목적은 서비스 향상을 통한 이용자 확보가 아니라 기관의 생존을 위한 이용자 확보로 나타났다. 이로 인해 이용자 확보를 위한 부당행위, 장기요양기관의 부당 급여청구, 요양인력에 대한 노동권 침해 및 열악한 노동조건, 서비스 질 향상의 불가능한 구조 형성 등의 문제가 발생하였다.

경쟁을 통한 좋은 서비스 달성이라는 정부의 구상은 결국 제 기능을 하지 못하는 장기요양서비스 시장만을 형성시켰다. 이로 인해 국민들이 가지게 되는 딜레마는 공적 장기요양서비스에 대한 비용을 지불하고 있지만, 정부로 인해 형성된 전혀 공적인 성격을 담지하지 못한 시장으로 그 비용이 지출되고 있다는 점이다. 그럼에도 불구하고 매달 보험료를 지불해야하는 책임을 다하고 있다. 책임을 다하고 있는 국민들에게 국가는 과연 어떠한 책임을 달성하고 있는지 노인장기요양보험제도 시행 1년을 통해 근본적인 의문이 제기될 수밖에 없다.

이 연구는 지난 5월부터 7월까지 노인장기요양의 대표적인 현장인 장기요양기관과 국민건강보험공간의 장기요양센터를 중심으로 요양보호사, 장기요양기관 운영자, 장기요양기관 종사자 그리고 공단의 요양직 담당 노동자를 대상으로 면접법과 설문지법을 통해 얻어진 장기요양 현장의 평가를 종합하여 분석하였다. 연구에 참여한 직․간접적인 인원만도 2,000여명에 이른다. 기존의 요양보호사 중심의 실태에서 확장되어 실제 서비스를 제공하고 있는 모든 관계자들이 진단하고 있는 제도에 대한 평가와 개선 방안이 현장성을 원칙으로 요약 정리되었다. 이를 계기로 망각된 국가의 책임과 역할이 사회적으로 환기되고 개선되어져야 할 것이다.

 

 

[요 약]

 

□ 국제비교에서 포괄성이 낮은 노인장기요양보험의 대상자 및 이용자 수준

 

ㆍ2008년 4월 15일부터 2009년 5월 말까지 65세 이상 노인인구의 9.1%에 해당하는 472,647명이 노인장기요양제도의 인정신청 함. 신청자는 10개월 사이에 72%, 등급판정 인정자는 77%, 실제 이용자는 165% 증가. 신청자 대비 이용률은 52.2%에서 78%로 증가하였지만 신청자 대비 인정자 비율은 작년 7월 54%에서 55%로 단 1% 증가.

ㆍ노인장기요양보험의 실제 수혜자는 총 노인인구의 1.5%에서 2.4% 증가한 3.9%. 이는 독일과 일본의 비교에서 상당히 뒤떨어진 실태임. 독일의 수발보험의 수급자는 총 2,029,285명으로 전 국민의 약 2.5%를 포괄, 노인인구 대비 10%이상을 포괄. 일본의 개호보험은 2000년 이후 평균 9.4%씩 증가 하여 2006년 4,251,944명으로 전 국민의 3.3%를 포괄. 반면 한국은 총인구 대비 0.4%의 포괄성.

 

□ 정부주도의 질 나쁜 장기요양 시장 창출, 아픈 노인이 돈벌이 되는 사업 허용

 

ㆍ서비스에 대한 정부의 전무했던 수요-공급 계획으로 과잉공급에 따른 제도의 왜곡, 노동권 침해, 서비스의 질 향상의 제한 등의 근원적 문제가 발생함. 정부는 노인장기요양보험의 조속한 시행을 위한 선결 조건으로 공급기관 및 인력 확충을 전제로 노인장기요양 기관 설치와 교육기관을 ‘신고제’로 입법화.

ㆍ지난 1년 동안 요양시설 1.4배, 재가시설 2.1배, 교육기관 10배, 그리고 요양보호사는 46배로 기관과 노동력의 유례없는 증가를 보임. 독일의 경우 6년 동안 증가된 기관은 단 177개소로 1.6% 수준. 117.9% 증가한 한국의 재가시설과 매우 대조적 임. 일본의 경우도 정부가 ‘법인체 이상 사업체나 비영리기관’에 대해서만 자격을 부여 함.

ㆍ2008년 7월 기준 요양시설은 1,395개소, 재가기관은 6,340개소에서 2009년 5월 요양시설은 44.5% 증가한 2,016개소, 재가기관은 117.9% 증가한 13,815개소로 급속하게 증가함. 요양기관 정원 증가율은 30.4%, 현원 증가율은 35.9%로 요양시설 증가율인 44.5%보다 낮음. 5월 기준으로 현원은 정원에 비해 약 18% 낮고, 시설증가율보다 8.6%p 낮음. 요양시설의 증가는 수요보다 훨씬 과잉된 공급 수준을 보임.

 

□ 비급여항목의 부담요소, 잠재적으로 증가할 급여대상과 재정의 불안정성, 최소 책임의 정부태도

 

ㆍ 요양등급 인정자 중 78%만이 장기요양 서비스를 이용하고 있고, 53.5% 재가급여, 24.2% 시설급여, 그리고 0.4%의 가족요양비 순으로 급여 이용현황을 보임. 등급별로는 1등급과 2등급의 시설급여 이용률이 77%에 이르고, 3등급의 재가급여 이용율은 65.8%에 이름.

ㆍ 노인장기요양보험의 재원은 장기요양보험료, 국가 부담, 그리고 본인부담금의 3자 부담원칙으로 구성됨. 장기요양보험료는 건강보험료액의 4.78%의 보험료를 건강보험가입자가 부담함. 국가는 매년 예산의 범위 안에서 당해 연도 장기요양보험료 예상수입액의 20%에 상당하는 금액을 공단에 지원하도록 규정되어 있음.

ㆍ본인부담금의 수준은 시설급여의 경우 서비스 수가의 20%, 재가급여의 경우는 15%를 이용자 본인이 부담. 본인부담금의 부분은 독일(시설일 경우만)과 일본의 10%와 비교해서 높은 수준임.

ㆍ2009년 3월 기준, 지급된 총 급여액(복지용구와 가족요양비를 제외)을 통해 기관별 평균 수입액은 18,536,000원이고, 평균 이용자별 지원 급여액은 882,000원임. 요양기관의 수입인 총 급여액은 사회보험재원과 조세 그리고 일부 본인부담금으로 충당되고 있고, 이용자와 서비스 제공기관이 증가할수록 지출액은 자연 증가하게 됨. 그러나 이용자의 증가에 따른 요양비용 총지출액의 증가 보다는 과잉 공급된 요양기관의 난립으로 인한 지출액 증가가 상당함. 증가되는 지출액 중 서비스 이용에 필수적으로 필요한 직접인건비 비율과 기타 시설 유지비를 위한 지출수준이 얼마가 되는지 감시되고 있지 않음. 그러므로 요양 서비스 향상을 위해서라도 요양기관의 직접인건비 비율과 기관에 대한 재투자 비율에 대해 지자체나 공단에서 통제되어져야 함.

 

□ 왜곡된 서비스 공급체계로 투입된 재정은 보다 나은 서비스 향상에 투자되지 못함

 

ㆍ팽창된 공급구조로 빚어진 왜곡된 서비스 공급체계로 인해 투입된 재정은 노인장기요양보험의 이용자를 위한 서비스와 보다 나은 서비스 향상을 위한 재원으로 사용되지 못함. 또한 기관의 난립과 요양보호사의 과잉 공급으로 빚어진 왜곡된 경쟁으로 대상자 선별의 왜곡, 요양보호사의 노동권 침해, 실제 제공된 서비스와 다른 부당청구 등에서 지난 1년 동안 장기요양기관들은 기관의 생존을 위해 노인장기요양보험의 제도적인 훼손과 왜곡에 적극적으로 동참해 온 것으로 평가할 수 있음. 이와 같은 제도의 왜곡은 정부의 ‘시장화’전략으로부터 근원함.

 

□ 서비스 공급의 시장화 문제에 대한 개혁 방안

 

ㆍ장기요양 서비스 시장의 절반 이상의 지배력을 확보할 수 있는 공공 요양기관의 건립: 지자체 직접 운영기관 확충, 과잉 공급된 민간 요양기관에 대한 구조조정), 지자체, 건강보험공단, 지역사회의 공익을 목적으로 결성되어 운영되어 온 검증된 시민 조직이 공공요양기관 설립 및 운영의 주체가 되어야 함, 과잉 공급된 민간 요양기관에 대한 구조조정 시행(개인의 요양기관 설립 규정의 전면 개정, 부적절한 기관선별을 위한 기준 설정과 이를 통한 기관선별, 재가 요양기관에 대한 사회적 성격 재규정과 이에 준하는 기관 유지를 위한 정부와 지자체의 노력.

 

□ 노동 문제와 개혁과제

 

ㆍ 요양보호사는 2008년 7월 135,835명에서 2009년 5월 490,056명으로 4배 가까이 증가함, 이중 고용된 요양보호사는 작년 7월 30,642명에서 지난 5월 120,342명으로 자격증 소유자 대비 각각 22.6%, 24.6% 수준임. 실질 취업률로 보면 전체의 1/4미만이 취업 가능한 상황임.

ㆍ요양보호사의 노동환경 및 현황: 요양보호사 수요공급 불균형에 따른 실업자와 비정규직이 양산, 요양기관의 과잉 설립에 따른 이용자 확보를 위한 쟁탈전에 요양보호사들이 그대로 이용되고 있음, 요양보호사의 업무범위가 불분명하여 요양업무에서 벗어나는 다양한 업무를 수행하고 있음, 가장 심각한 문제로 제기되고 있는 열악한 노동조건.

ㆍ개혁방안: 장기요양 서비스 수요에 적절한 요양보호 인력에 대한 공급계획과 조정, 민간 교육기관에 대한 철저한 교육능력 조사 및 공공 기관이 직접 운영하는 요양보호사 교육기관 설립, 요양보호사 노동조건의 혁신적인 개혁(실업문제 해결과 이에 상응하는 요양기관 인력기준 강화 및 준수, 요양보호사의 직접고용 원칙 강화 및 준수, 요양보호사 업무 내용의 전국적 표준화 및 업무외 노동 금지 및 업무외 노동에 대한 거부권, 임금가이드라인 및 월급제 적용, 표준근로계약서 작성 의무화, 감염예방 및 노동 안전관리, 성희롱 대책 수립)

 

□ 장기요양 서비스의 문제와 서비스 향상을 위한 과제

 

ㆍ좋은 장기요양 서비스가 제공되기 위해서는 이용자 한 사람의 문제가 인테이크되어서 피드백에 이르기까지 이용자의 욕구 중심으로 서비스가 설계되어 심리적․신체적 상태를 호전시킬 수 있도록 적극적인 지원을 할 수 있는 시스템이 구축되어야 함. 그러나 현재 장기요양 서비스는 매우 단절적이고 전체적인 과정이 총괄되지 않음. ㆍ총괄적인 서비스 관리와 최적의 서비스 달성을 위한 과제: 보건, 의료, 복지, 요양의 기능이 통합된 노인장기요양보험 제도로서의 전망과 제도화, 지자체별 공적 사례관리 전담 기구 창설 및 수익을 목적으로 하지 않는 공적 공급기관의 확충, 「지역요양센터」설립, 이용대상자의 실질적인 증가, 인력에 대한 양적이고 질적인 투자 및 이를 장려하기 위한 차등수가제 도입, 시설요양보호사의 1인 밤근무 금지, 재가 요양보호사의 2인 1조 검토, 요양시설과 요양병원간의 역할 조정.

 

□ 시군구별 「지역요양센터」 및 「거점공공요양기관」의 설립

 

ㆍ노인장기요양 서비스 구조에서 공공적인 기능을 담당할 수 있는 서비스 총괄기구이자 공공 요양기관의 설립이 중요함. 영리를 목적으로 한 사업자들이 요양기관 공급구조 내에서 주류를 형성되면서 좋은 서비스를 위한 경쟁구조가 형성될 수 없다는 것을 지난 1년간의 경험으로 검증됨. 시장에서 민간에 대한 적절한 규제와 좋은 서비스를 위한 경쟁 구조 창출을 위해서 공공요양기관의 설립이 절실.

ㆍ 지역요양센터는 현재 수행되고 있는 못한 제도에 대한 포괄적이고 연계적이 접근을 가능하게 할 것이며, ‘이용자 중심’의 서비스 욕구와 지원을 가능하게 할 것임. 지역요양센터는 장기적으로 지역사회 내의 돌봄서비스를 위한 통합지원센터로 확대 발전할 비전을 가짐.

ㆍ 최적의 요양서비스의 발전과 나아가 향상된 사회보장 제도를 위해 국가, 보험 가입자 및 이용자, 서비스 제공기관 및 노동자, 그리고 보험자인 공단을 아우르는 4주체의 책임과 역할 중요.

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