노인장기요양보험 서비스 질적 제고 방안
: 노인 보건복지 지역통합체계 구축 및 케어매니지먼트 도입의 필요성

 

노인장기요양보험 제도가 시행된 지 3년이 지났다. 3년이란 시간에 비해 이 제도는 놀라운 정도의 양적 팽창과 서비스 증대를 가져왔지만, 서비스 공급구조의 시장화에 따른 문제점에 대한 대책은 여전히 미미한 수준에 머물고 있다. 제도의 팽창과 서비스 질적 제고의 한계라는 구조에서 요보호 노인의 권리 및 인권은 부차화 되었다. 왜냐하면 대다수 돌봄이 필요한 노인은 누군가에게 의지하게 되고, 이러한 비독립성은 스스로의 권익을 보호하거나 주장할 수 있는 토대를 약화시킨다. 그 결과 요보호 노인 스스로의 결정권보다는 이 돌봄을 담당하는 주체들의 결정권이 강화될 수밖에 없다. 그러므로 제도 내적인 이해관계 당사자보다는 객관이고 공적인 지위에서 노인의 직접적인 이해를 대변할 수 있는 주체가 수행하는 것이 더 적합하다. 그러나 현재 전달체계의 구조에서는 이와 같은 주체를 발견하기 어렵다. 이 연구는 공적 제도인 노인장기요양보험에서 요보호 노인들의 권리가 보장되고 적정 서비스가 제공 되고 있는지에 대해 문제를 제기한다.
연구의 목적은 첫째, 노인장기요양보험의 현황분석을 통해 제도의 외적 팽창과 서비스 질이 상호 비례적으로 발전하지 못했다는 점을 분석, 둘째, 한국과 같은 문제점을 겪은 일본과 독일의 사례조사를 통해 서비스의 질적 제고를 위한 방안을 모색, 셋째, 노인보건복지 지역체계 재구축의 유의미성과 필요성 분석, 넷째, 케어매니지먼트 도입 필요성에 대한 논거 구축과 보험자로서의 국민건강보험공단의 역할 재고에 대해 제안하는 것이다.

이를 논증하기 위해 연구는 크게 세 가지 주제로 구성되어 분석됨.
제2장: 노인장기요양보험 제도의 현황을 통해 서비스 질에 대한 문제점을 제기하기 위해서 제도가 가진 양면성 분석. 인프라 확충 및 재정 확대가 제도의 성장이란 긍정적인 요소로 분석. 반면 노인장기요양보험 중심의 노인보건복지체제의 한계, 제도에 대한 신뢰도 하락 및 제도의 구조적 측면에서 서비스의 질적 제고의 한계가 부정적인 원인으로 분석 됨.
제3장: 한국 제도의 서비스 제고를 위한 사례로 고려할 수 있는 일본의 지역포괄센터와 독일의 수발지원센터가 해외사례로 조사. 두 나라의 제도는 서비스 대상, 서비스 제공 원리 등에서 차이가 존재하지만 노인 돌봄에 대한 지역적인 통합지원을 수행한다는 점에서 공통점 발견. 일본의 지역포괄지원센터(地域包括支援センター)에서 예방 중심 시스템으로써의 지역포괄센터의 중요성, 지역포괄지원센터의 창설 과정, 지역포괄지원센터의 기능과 과제, 개호서비스 정보 공표제도 등에 대한 소개 및 분석이 주된 연구대상이 되었음. 독일의 수발지원센터(Pflegestützpunkte)에서는 수발보험개혁을 이해하기 위한 독일 수발보험에 대한 간략한 개요, 수발지원센터 설립의 배경으로써 2008년 수발보험개혁 결과, 수발지원센터의 설립계획 및 수발지원센터에 대한 기능이 주된 연구대상이 됨.
제4장: 노인장기요양보험 서비스 질적 제고 방안으로써 지역 노인보건복지체계의 재구축과 케어매니지먼트 도입을 제안 함. 노인장기요양보험의 제도 내적 변화만으로는 노인 돌봄의 영역이 포괄되지 않기 때문에, 이에 노인장기요양보험 서비스의 통합적 지원체계를 위한 세 가지 방안 제시. 지역 노인보건복지체계의 재구축 방안, 이러한 목표아래 케어매니지먼트 도입의 필요성과 국민건강보험공단의 보험자로서의 역할 재고.
보론은 성과 및 사례 관리의 방법을 노인장기요양보험 제도에 적용한 연구 결과임. 시장원리가 적용된 현 노인장기요양보험 서비스에 대한 성과 및 사례관리의 필요성을 제기하고 가능한 대안에 대해 소개됨. 보론은 본론의 연구와는 구분되어 이해되어야 함. 제3장 일본지역포괄센터에 대한 연구는 정재철 박사가, 보론은 지은구 교수가 각각 연구를 담당함.

■ 제3장 : 노인장기요양보험 제도 발전의 양면성

① 노인장기요양보험의 제도적 성장

- 인프라확충결과
○ 공급기관 증가: 2008년 7월부터 2011년 초까지 두 배 이상 증가. 재가기관의 경우 2009년 기준 전년대비 약 162%, 즉 3배 가깝게 증가. 재가요양기관은 시행원년 대비 87.4%의 증가율을 보이면서 거의 두 배에 가까운 기관이 설립. 요양시설의 경우 제도시행이후 매 해 각각 71%, 44.3%, 12.3%의 증가추세를 보여 시행원년대비 3배(177%) 가깝게 증가.
○ 인력증가: 사회복지사 약 5배, 촉탁의 포함 의사 약 1.5배, 간호(조무)사 약 3배, 물리/작업치료사 약 2배, 요양보호사 약 5배 증가(시행 원년 대비 2010년 말 기준)
○ 이용자: 노인장기요양보험의 신청자 2008년도 37만 6천명에서 2010년 75만 9천명으로 두 배 이상 증가. 등급인정자 2008년 7월 14만 명, 2009년 26만 명, 2010년 4월 기준 수준인 30만 명, 2011년 32만 명. 같은 시기 실제 서비스 이용자는 7만과 28만 명으로 신청자 대비 이용자 비율은 각각 약 19%, 37%.

-노인장기요양보험 재정 성장
○ 총요양비: 2008년 기준 2010년 이용자의 증가율은 73%인데 총요양비는 이용자 증가율보다 두 배 이상 높은 171%로 증가. 2008년도 하반기 기준으로 이용자 1인 기준으로 평균 총 요양비용은 약 3백 206천 원, 2009년도는 4백 610천 원, 2010년도는 5백 18천 원. 3년 동안 이용자 1인 평균 총 요양비는 6개월 기준으로 4백 278천 원으로 이 중 요양급여비가 차지하는 비중은 약 88.2%
○ 노인장기요양보험의 수입과 지출은 동일하고 2008년에서 2009년 157%, 그리고 2009년에서 2010년 35.7%의 수입률과 지출률이 증대
○ 1인당 월평균 보험료: 직장가입자의 경우 2009년도 3,154원, 2010년 4,746원으로 약 50%의 증가율. 지역가입자의 경우 2,789원에서 4,570원으로 직장가입자보다 높은 64%의 증가율.

② 노인장기요양보험의 제도적 결함

○ 노인장기요양보험 중심의노인 보건․복지 예산의 문제
: 노인장기요양보험 제도가 도입된 2008년부터 2010년까지 3년간의 노인보건복지사업 예산추이는 매해 41.8%, 14.8%의 증가. 예산 증대의 76.4%를 차지하는 항목은 노인장기요양보험 지원분. 노인보건복지사업의 일반회계 중 노인장기요양보험지원액은 전체 총액의 32%, 48%, 49%. 증가된 노인장기요양보험 지원분만큼 노인복지 예산은 감소

○ 노인장기요양보험 서비스 분절체계의 문제
 : 노인장기요양보험의 서비스 전달체계는 ‘수급권자 선정단계→ 서비스 이용단계→ 서비스 지불단계→ 서비스 평가단계’로 구성. 수급자 선정․서비스 지불․서비스 평가 단계의 주체는 국민건강보험공단, 서비스 이용단계에서 요양기관에 대한 선택은 이용자, 해당 서비스 제공은 요양기관이 담당. 지자체는 서비스 전달과정에 개입하지 않은 채 다만 요양기관에 대한 설립권리와 행정권 소유. 즉 이와 같은 구조에서 서비스 향상을 매개로 국민건강보험공단-행정기관-서비스 공급주체가 유기적으로 연결되기 어려움.

○ 인정조사 및 등급판정의 신뢰도 문제
: 노인복지에 대한 부족한 자원으로 노인장기요양보험 의 수혜자가 되기 위해 등급내로 진입하기 원하는 욕구가 상당함. 이에 등급내로 진입할 때까지 인정신청을 반복하여 행정력 낭비, 인정조사 업무에 인력을 집중적으로 투입하게 되기 때문에 서비스 질적 제고와 관련된 다른 업무로의 전환하기 어려움. 이 요소로 국민건강보험공단의 인력구조가 왜곡됨. 등급진입을 위한 욕구로 인해 왜곡된 현상은 등급판정에 대한 신뢰도뿐만 아니라 제도에 대한 도덕적 해이를 발생시킴.

○ 통합지원체계 부재에 따른 문제점과 서비스 질적 제고의 한계
: 노인장기요양보험 제도에서 보험자는 서비스 질 제고를 위한 마땅한 수단을 가지고 있지 못함. 모니터링, 현지조사, RFID 설치 등의 조치를 취했지만 서비스 구조를 개선할만한 근본적 방안이 되지 못함. 근본적 해결방안을 위해 고려되어야 할 점은 수급자 1인에 대한 통합지원체계의 부재로 인한 서비스 효과의 제고, 시장화된 공급구조의 체질 개선, 서비스 질적 제고를 위한 재구화가 필요함

■ 제4장: 장기요양서비스 통합지원 사례연구

① 일본 지역포괄지원센터

○ 배경: 일본의 개호보험제도는 2000년 4월부터 고령자의 개호욕구의 충족을 위해 사회보험방식으로 도입. 개호보험제도는 급격하게 늘어나는 이용자 수에 대한 대응과 개호보험의 비수급자의 케어서비스 제공이 불충분하다는 지적을 받아 옴. 후생노동성은 2005년 개호보험법의 개정을 통해 자립지원형 케어매니지먼트를 중시하게 되었고 무엇보다 ‘예방중시형 케어시스템’으로의 전환을 통해 공적 개호보험제도의 급여 관리의 효율성과 철저한 지역 중심의 포괄적이고 계속적인 케어서비스 구축을 통한 초고령 사회의 고령자 개호환경의 정비를 위한 커다란 정책전환을 단행.
○ 필요성: 개호급여비가 급증하는 한편, 인지증 고령자나 독거노인의 급증이 사회문제로 등장함에 따라 이들에게 적절한 케어가 제공되지 못하고 있다는 지적과 비판이 지속적으로 제기됨.
○ 사업 주체: 실시주체는 시정촌 등의 개호보험제도의 보험자. 지방공국민건강보험공단체, 사회복지법인, 의료법인(일본의사회의 지역의사회를 포함), 그리고 민간 사업자에 위탁 가능. 위탁을 받을 수 있는 위탁자의 범위는 재택개호지원센터, 사회복지법인, 공익법인, 의료법인, NPO법인, 그밖에 시정촌이 적당하다고 판단하는 법인 등 다양. 그러나 법인격을 취득하지 않는 자에게는 위탁을 할 수 없도록 함.
○ 주요 기능: 개호예방사업 및 개호보험법의 개정 후의 신예방급부에 관한 개호예방 케어매니지먼트 업무, 다양한 네트워크를 활용한 지역의 고령자의 실태파악과 학대방지 등을 포함한 종합적 상담지원업무 및 권리옹호 업무, 고령자의 상태변화에 따른 장기적이고 계속적인 케어매니지먼트의 후방지원을 하는 포괄적이고 계속적 케어매지니먼트 지원 업무
○ 평가: 지역포괄지원센터는 개호보험서비스에 관한 정보는 물론 지역포괄케어의 제공에 필요한 정보를 수집하고 연계하는 ‘지역코디네이터’로서의 역할, 인접지역과의 정보공유를 통한 자원의 파악과 네트워크의 형성에 주체적 역할. 네트워크 기능과 정보공표제도는 개호의 질의 확보란 측면에서 긍정적으로 검토해 볼 만함.

② 독일의 수발지원센터

○ 배경 및 설치 목적: 독일의 수발보험은 1995년 제도화되어 2004년과 2008년 두 차례 개혁 거침. 수발보험제도는 법정질병보험 가입의무의 원칙에 준하지만, 질병보험과는 별도의 보험료를 부과하여 재원을 형성하고 운용. 2008년 7월 1일부터 ‘수발보험의지속적발전을위한법(Pflgeweiterentwiclungsgesetz: PfWG)’ 시행. 2008년 7월에 PfWG법안을 시행되면서, 장기요양보험료율 인상하고 재가급여를 확대. 2009년 1월부터는 장기요양 요보호자와 그의 가족들에게 무료 케어매니지먼트를 제공하도록 개혁.
수발서비스의 핵심적인 문제로 서비스 질의 낙후성과 비용의 효율성문제에 주목. 이를 해결하기 위한 3대 과제로 예방 및 재활을 위한 지원결핍, 서비스 결핍과 서비스 간의 비협조, 지역중심의 서비스 총괄조직 부재로 설정. 이 3대 과제를 해결하기 위해서 지역내부의 의료 및 수발서비스에 대한 종합적인 상담과 서비스와 각 센터간의 연계를 통한 통합지원의 필요성 대두. 또한 제공 기관 사이의 단절을 극복하기 위해 상담기능을 최대한 활용해야한다는 방안 제시.
○ 재정: 수발지원센터의 운영을 위한 재정형성은 법정수발보험 및 민간수발보험, 법정질병금고 및 민간질병보험, 그리고 노인보호 및 사회보호와 같은 연방 및 주정부의 복지 담당기관으로 3대 기관이 책임
○ 주요업무: 2009년 1월 1일부터 수발상담에 대한 수급권자의 개인적인 청구권이 법적 보장. 법정수발금고 및 민간수발보험 모두에서 장기요양에 필요한 피보험자에 대한 케어매니지먼트를 제공해야하는 의무를 지니게 됨. 수발금고는 급여신청을 하는 피보험자에게 가장 가까운 수발지원센터와 케어매니저의 접근 유무성에 대해 알려야할 의무를 지니고, 센터는 서비스제공 시스템의 계약관계를 조정하고 연결하면서 종합적인 서비스 관리를 수행해야 함.
○ 역할: 케어매니저는 수발금고의 직원으로서 권리를 가지며, 수발보험 및 사회복지 영역에 관한 전문지식을 습득해야 함.
○ 평가: 각 주별로 수발지원센터를 설립해서 운영하는 초기과정이 진행 중, 다양한 지역사회 주체들이 수발지원센터로 모여 통합적인 케어매니지먼트를 수행하는 실험은 매우 유의미하고, 민간기구가 복지공급자로 많은 나라에 시사하는 점이 상당함.

■ 제5장: 노인장기요양보험 서비스 질적 제고 방안

① 해외사례의 시사점
: 노인의 케어와 보건복지를 위해서는 지역중심성 강화가 필수적. 종합적인 서비스 연계체계의 필요성 대두. 지역포괄지원센터는 개호보험서비스에 관한 정보뿐만 아니라 지역코디네이터로서의 역할을 수행. 지역포괄지원센터의 추진 배경에서 한국이 향후 종합적인 서비스체계를 구축할 경우 발생할 문제점을 미리 알 수 있음. 지역의 케어를 위한 통합지원센터는 우선 고령자가 오랜 기간에 걸쳐 생활해 온 지역에서 계속하여 생활할 수 있도록 생활권역을 중심으로 지역에 공정하고 중립적인 입장을 가지는 것이 매우 중요. 물적․인적 자원과 전문가 및 비공식영역활동에 대한 종합적인 연계와 적절한 배치를 기획하고 관장하는 책임기구의 필요성 대두. 지역에서 장기요양서비스가 필요한 대상자에게 초기 상담부터 서비스가 효과적으로 연결될 수 있도록 하는 통합지원센터로써 수발지원센터의 설립이 대두. 사회보험의 재정 효율화 목표달성을 실현 할 수 있는 수단으로 유의미 함. 수발보험 서비스 대상자가 반드시 케어매니지먼트를 수용해야하는 의무를 보험자의 책임으로 부과시켜 서비스의 질적 향상을 위한 개입력을 높일 수 있음.

② 노인장기요양보험 서비스의 통합적 지원체계

○ 65세 이상 노인에 대한 건강상태에 대한 진단은 노인장기요양보험 제도 이외의 노인복지제도에서도 활용되고 있기 때문에 돌봄이 필요한 노인에 대한 진단에 대한 보다 종합적인 조직체가 필요. 즉 국민건강보험공단뿐만 아니라 지자체역시도 케어에 대한 지역 통합적 기구를 고려해야 함. 돌봄은 사후적인 대응이기 때문에 예방적 차원에서 시작된 노인건강관리 체계 구축이 장기적으로는 건강증진과 보험재정 누수 차단이라는 목표를 달성하기에 적합. 보건소 및 지역의료기관의 노인에 대한 데이터베이스 구축, 실질적인 예방을 위한 케어매니지먼트의 도입이 고려될 수 있음.
○ 국민건강보험공단의 경우 지역 읍면동 단위에까지 지사와 출장소를 두고 있기 때문에 지역밀착형 기관으로써 활용 가능함. 이에 국민건강보험공단은 보험자로써 서비스 질적 제고를 위한 구조와 프로그램 개발을 주도해야 하고, 지자체는 지역 노인의 보건 복지 제고를 위한 그들의 책무를 명확하게 해야 함. 두 주체는 각각 분리된 조직의 틀을 넘어서 읍면동 단위의 노인 돌봄 통합지원을 위한 지역중심 기구를 설치하는 것이 바람직 함.
○ 케어매니지먼트 도입: 거시적인 노인보건복지 체계에서 케어매니지먼트는 대상자에 대한 진단, 필요서비스설계 및 정보를 제공함으로써 대상자 스스로가 합리적 선택을 할 수 있도록 충분하도록 지원. 종합적인 서비스 연계체계는 지역 노인보건복지체계의 재구축을 실현시킬 수 있는 방안이 될 수 있음. 거시적 차원의 케어매니지먼트 기능과 구체 제도에서의 미시적 케어매니지먼트의 기능은 유기적으로 결합.
○ 국민건강보험의 보험자역할 재고: 지자체와 보험자의 역할 명확화, 노인장기요양보험 요양기관에 대한 계약제 검토, 케어매니지먼트의 도입과 실행주체로서의 역할 시행.